Hva er egentlig nyttig behandling?
Illustrasjon: Getty Images
I en artikkel i Dagens Medisin hevder administrerende direktør ved Oslo universitetssykehus, Bjørn Atle Bjørnbeth, at seksti prosent av behandlingene i helsetjenesten er nyttige, tretti prosent har usikker eller lav nytte, og ti prosent er skadelige. Dette er en påstand som stammer fra «the Care Track study» fra Australia, og som ble publisert i 2012. Undersøkelsen ble gjennomført via telefonintervju med over tusen deltagere, og skulle sånn sett vært ganske så valid, rent statistisk. Dessverre er dette også en undersøkelse som utelukker kreftområdet og med alle de tusenvis av forskjellige diagnoser som finnes er det ikke spesielt tillitvekkende at alle dras over en kam.
Når det dreier seg om nytten av en behandling, er dette heftet med en stor grad av usikkerhet. Gamle tall fra standardbehandlinger vil ikke nødvendigvis være korrekt for persontilpasset medisinsk behandling. Utviklingen innenfor mange diagnoser har gitt ny kunnskap om forventet effekt. I tillegg er det slik at en nevrokirurg og en nevroonkolog kan ha forskjellige meninger om det beste behandlingsalternativet, hvor de begge har stor grad av usikkerhet ved effekten av deres foretrukne behandlingsmetode. Det er dessverre slik at det fortsatt er en stor grad av erfaringsbasert gjetning som gjør seg gjeldende i medisinsk behandling.
Slik erfaringsbasert gjetning er det vi kaller for kunnskap innenfor mange områder av medisinen. Det er derfor du kan få forskrevet en type medisin først, som ikke har effekt, og legen etter en tid gir deg resept på en annen medisin. Våre kropper er fantastisk avanserte skapninger med enorme forskjeller. Selv om det er mye likt, så kan vi reagere forskjellig på lik behandling. Epigenetikken styrer hvilke prosesser som slås av og på. For å sette det på spissen med et kanskje litt pussig eksempel. En larve og en utviklet sommerfugl har det samme DNAet. Epigenetikken styrer hvilke gener som lås av og på under larvestadiet, forpupping og som utviklet sommerfugl.
Skulle en veterinær behandlet en slik skapning for kreft, ville det nok vært store forskjeller mellom hvilken behandling man skulle gitt. Det samme med nytten av behandlingen. Ville det vært riktig å gitt behandling som hadde medført færre enn de vanligvis seks føtter som sommerfugler har, i bytte mot vinger? En sommerfugl vil nok ha forskjellige farer og behov for å komme unna, hvor det å fly er viktigere enn å løpe raskt på bakken. I en komplisert virkelighet har vi de multidisiplinære møtene hvor mange spesialister samles for å diskutere og beslutte den behandlingen som vil gi best effekt og minst belastning for pasienten. Ikke nødvendigvis den beste behandlingen, da det også har en kostnadsside som det ikke er mulig å dekke, men den minst dårlige behandlingen som er tilgjengelig for legene.
Påstanden om 60-30-10 er nok både fengende og lett å trekke frem, og med dette også lett populær blant både bevilgende myndigheter og byråkrater. Det vi må spørre oss om er om den er korrekt, og at det er riktig å bruke denne som grunnlag for de beslutninger vi skal ta innenfor helsetjenestene. Vi kan ikke ende opp med en slik lettvint tilnærming til et viktig område at dette blir en sluttfrase på linje med Cato den eldres i det gamle Romerrikets «Ceterum censeo Carthaginem esse delendam», og som førte til at Kartago ble brent og 50 000 mennesker ble gjort til slaver i år 146 fvt.
Helsetjenestene er et så stort og viktig område at det må være basert på forsvarlig utredning og gjennomtenkte politiske valg, når det skal gjennomføres reformer og strategier skal besluttes. Tar man feil, så risikerer man at man ødelegger noe så ettertrykkelig at det ikke er mulig å reparere. Helsetjenestene våre består av så mange forskjellige elementer at det er et komplekst samspill av behandlinger, aktører og ordninger, som har gjensidig påvirkning på hverandre. Det er derfor vi har utfordringer med å bestemme den beste måten å gjøre ting på, både på systemnivå og når det gjelder enkeltbehandlinger.
I en offentlig finansiert helsetjeneste som skal gi likeverdig og så langt mulig det samme behandlingstilbudet til innbyggerne i landets 357 kommuner, og som vi alle finansierer via våre skatter og avgifter, så må det være tillit mellom pasienter og de som styrer og utfører behandlingene. Vi kan ikke leve med at det ser ut som at de over 250 PR-folkene og hundrevis av direktørene innenfor det offentlige helseapparatet som sorterer under helse- og omsorgsministeren, som får sette dagsorden, når det er medisinskfaglige vurderinger som skal være tungen på vektskålen.
Riktignok er det svært dyktige medisinere som ofte ender opp med å være direktører ved sykehus, helseforetak og i Helsedirektoratet, men deres oppgaver har endret seg fra være fagspesialister med ansvar for behandling av enkeltpasienter og til i større grad å være de som skal balansere mange behov i den daglige og langsiktige ledelsen. Dette medfører at de på mange måter kommer lengre unna nytten av behandlingen, og langt nærmere regnearkene og økonomiske bekymringer for drift og investering.
Det er heller ikke sikkert at det vil være bedre med en sterkere politisk styring av helseregioner, hvor det kan være store forskjeller i behandlingstilbud mellom helseregionene. Vi ser allerede i dag at anbudsrunden for spesialisert rehabilitering i Helse Midt og Helse Sør-Øst har medført at det er store forskjeller i hvilke tilbud som ble besluttet å være tilgjengelig for pasientene.
Akkurat nytten av rehabilitering er noe som har vært en kime til diskusjon den siste tiden. Det er langt lettere å måle effekten av et kirurgisk inngrep eller en tablettkur, enn det er å se hvordan et opphold ved en rehabiliteringsinstitusjon eller et dagtilbud har nytte for pasienten. Til og med Hjernesvulstforeningens lærings- og mestringstilbud har effekt og nytte i et rehabiliteringsperspektiv. Dette er det nok umulig å tallfeste pr. i dag, og vi blir møtt med klare forventninger om at det skal være mulig å sette en pris på alt, også der nytten er uavklart.
Spesialisert rehabilitering gir pasientene mulighet til å gjenvinne tapt funksjon, eller forsinke ytterligere tap av funksjon. Evnen til aktiviteter i dagliglivet og behov for hjelp, omsorg og pleie avhenger av pasientens egenfunksjon. Dette er noe som nevrokirurgene har med seg på operasjonssalen og nevroonkologene har med seg når de setter opp behandlingsplanen med stråling og/eller kjemoterapi. De tenker også rehabilitering for pasienten, og balanserer dette med aktive grep for å sikre behandling som gir forlenget liv. De jobber ikke med regneark på overordnet nivå, men ser pasienter og pårørende inn i øynene, hver dag.
Nytten av at en forelder klarer seg selv i langt større grad ved en dyrere behandling, slik at pårørende i større grad kan fortsette med sine dagligliv med skolegang, arbeid og annet, enn om de setter livet sitt på vent i større eller mindre grad. Hvilke psykiske plager som senere kan melde seg hos pårørende, når pasienten gis dårligere behandling og som medfører tap av funksjonsevne, er ikke mulig å sette noen prislapp på. Det er i hvert fall umulig å sette prisen på dette innenfor det statlige budsjettåret, og plassere det i 60-30-10-paradigmet.
Nytten av at et barn får behandling som forlenger livet, når livet som voksen neppe kan forventes å bli langt, og mange og lange sykehusopphold kan prege hverdagen for barnet. Hvordan kan det prissettes? Og for hvem? Menneskers psykiske helse og deres behov for lykke, gode relasjoner, følelse av mening i hverdagen og ting som gir oss energi eller i det minste ikke bidrar til at energien lekker ut. Når vi har håp om at det dårlige i livet er forbigående klarer vi lettere å holde ut den brutale virkeligheten som preger dagene. Tragisk optimisme, optimisme i møte med tragedien, hjelper oss å opprettholde egen funksjon og med dette også evnen til å klare oss selv i større grad.
Dette er et paradoks som kronisk syke navigerer i, hver dag. I hvilken del av 60-30-10 hører kostnadene ved å legge til rette for en slik tragisk optimisme hjemme? Heller ikke direktør Bjørnbeth kan være sikker på dette, med sin lange utdannelse og erfaring. For en av legene som møter pasienter og pårørende og snakker med dem, og ikke til dem, er nok vissheten om at det er verdt å legge til rette for en viss grad av optimisme, til stede. Både legene og familien som får hodet snudd på hodet av hjernesvulster eller annen alvorlig sykdom trenger noe å holde fast ved, og ikke forenklede og overflatiske paradigmer om at behandlingen er uten eller med lav nytte, og at de er blant dem som sørger for at milliarder av helsekroner kastes bort på deres behandling.
Nyttig behandling er det som faktisk gir en effekt i form av bedre hverdager og et mest mulig normalt liv. Nyttig behandling er det som gir grobunn for tragisk optimisme og resiliens for å holde ut vanskelige dager og perioder med stor psykisk belastning. Så enkelt men likevel så vanskelig. Spesielt når man skal prøve å sette en prislapp på dette og vise til at behandlingen er kostnadseffektiv.