Norsk Hjernekreftsenter – hvorfor trenger vi dette?
Mandag 23. november er på mange måter en merkedag. De regionale helseforetakenes forskningsfinansiering (KLINBEFORSK) offentliggjorde da at de støtter IMPRESS med 50 millioner kroner. IMPRESS er en studie som kort fortalt er et stort skritt i retning av persontilpasset medisin, og hvor gruppetenkningen settes til side for det spesifikke i hver enkeltes kreftsykdom.
Det har siden 2019 vært et økende fokus på persontilpasning og IMPRESS blir et samarbeid mellom det offentlige og private. Kreftforeningen støtter også studien med 16 millioner.
Samme dag som KLINBEFORSK offentliggjorde sin tildeling var det også et webinar med DNV GL og Roche som arrangører, hvor Kreftforeningens generalsekretær Ingrid Stenstadvold Ross holdt et glimrende innlegg om hvordan det vi så langt har gjort i Norge ikke holder mål og at fremtiden ligger i persontilpasset presisjonsmedisin. Dagens regime med Nye metoder og Beslutningsforum har sitt mandat og sine prosedyrer som peker på gruppetilnærming. Gruppetilnærmingen er enkel å håndtere, men systemet er ikke der for enkel håndtering. Det som er nødvendig er et system for regulering som tar opp i seg forskjellene. Påstander som at for hver ny metode eller medikament som innføres må skyve et annet ut har blitt gjentatt så mange ganger at de som kommer med dem kanskje tror på det selv. Denne påstanden kan man si mye om, men det er ikke verdt å si mer enn at den faller på sin egen urimelighet. Det er ikke et sort/hvitt bilde. Også innenfor dette området er det snakk om nyanser og reelt behov. Nye metoder er under evaluering, og det er lov å håpe at den resulterer i et mer velfungerende system. Mens vi venter er det dessverre pasienter som betaler prisen det er å få dyr, men uvirksom behandling.
Paradigmeskifte
Det vi nå står ved starten av er et paradigmeskifte. I dag er det slik at de som har fått standard behandling kan prøve sin sak for ekspertpanelet, men de har ikke rett til utprøvende behandling. Med IMPRESS vil de få nettopp dette, utprøvende behandling med kjente medikamenter som har markedsføringstillatelse for andre indikasjoner. Studien vil på grunnlag av individuelle og utvidede genanalyser gi deltakerne muligheten til å få såkalte off-label medikamenter, altså medikamenter ment for bruk i behandling av andre sykdommer, for å bekjempe akkurat deres unike kreftsykdom. I studien vil det i tillegg til data om klinisk effekt samle inn omfattende informasjonen om de molekylære endringene i kreftsvulsten ved bruk av blant annet komplett undersøkelse av DNA, helgenomsekvensering. Dette vil gi forskerne et unikt og omfattende datasett som kan brukes av forskere i hele Norge. Målet er at dette vil gi svar på sentrale spørsmål i kreftbehandling som forbedret seleksjon av pasienter til behandling og forstå resistensutvikling. Kreftsvulster er kjente for at de utvikler seg langt raskere enn kroppens andre celler og de har en svært god evne til å motsette seg behandling av cellegift, og endre seg for å være mer motstandsdyktige.
IMPRESS er modellert etter en presisjonsmedisinstudie som pågår i Nederland og som kalles DRUP. Det planlegges tilsvarende studier i flere europeiske land inkludert alle de nordiske landene og IMPRESS planlegger et samarbeid om datadeling med de andre nordiske landene. Dette er spesielt viktig fordi erfaring fra DRUP viser at enkelte molekylære profiler er så sjeldne at det er vanskelig å fylle kohortene i ett enkelt land og derfor blir det viktig å kunne sammenstille data fra like kohorter på tvers av studiene. Hjernesvulstforeningen ivrer sterkt for økt internasjonalt samarbeid og forventer at dette vil gi oss sterkt forbedret tilbud om pasientbehandling i fremtiden. Med IMPRESS skapes det en kompetansetjeneste innenfor sjeldne krefttyper eller krefttyper med lav overlevelse. Selv om dette er en studie for alle typer kreftsykdom som skal ledes av forskere som i dag har sitt virke innenfor andre diagnoser enn hjernesvulstdiagnoser, ser Hjernesvulstforeningen på dette som en så positiv etablering også for egen pasientgruppe at det er på sin plass med stående ovasjoner.
Samling av kompetansemiljøer
Som en naturlig parallell etablering av IMPRESS som studie, så kommer Norsk Hjernekreftsenter inn i bildet med en samling av de fire kompetansemiljøene som finnes innenfor de regionale helseforetakene. Samling av områder som basalbiologi, translasjon, bildeundersøkelser, kirurgi, nevropatologi, onkologi, epidemiologi og utprøvende behandlinger sikrer multidisiplinære team med stor kompetanse og gjennomslagskraft. Første trinn av etableringen består i å etablere et norsk hjernekreftnettverk, og det er søkt Kreftforeningen om 15 millioner i støtte til dette. Den åpenbare forskjellen mellom kreftsykdom andre steder i kroppen og i hjernen er de begrensningene som hodeskallen vår setter, kombinert med hjernens funksjon som vår kommandosentral og lager av kunnskap, minner og bruken av disse. En egen kompetansetjeneste innenfor alle de sjeldne og mer vanlige variantene av hjernesvulster, er nødvendig. Alvorlig sykdom, ofte med et kort og aggressivt forløp, gir ikke behandlere god tid. Mye av behandlingen er også pr. i dag rent palliativt, symptomer lindres mens man venter på det uunngåelige.
Som første hovedfokusområde er glioblastomer en selvskreven kandidat. Dette er en relativt hyppig diagnose med gode modellsystemer som er velkarakteriserte. Det har heller ikke vært noen store gjennombrudd fra laboratoriet til klinikken, og en større bedring av prognose har uteblitt over tiår. Nye metoder har også sagt nei til å ta i bruk Optune, elektrisk feltterapi, pga. pris og overlatt metoden MR-veiledet laserablasjon til forskning før den blir tatt opp til vurdering for bruk i Norge. Det haster altså med ny kunnskap og nye behandlingsmetoder, enten det er snakk om kirurgi eller onkologi. Liv må bli lengre og bedre, også for de med glioblastomer og andre hjernesvulster. Målet med første fase hvor et nettverk etableres er derfor å få på plass et helhetlig forløp for glioblastomer med behandling og oppfølging. Som en del av dette vil registerdata være svært viktig og det omfatter derfor også opprettelsen av et medisinsk kvalitetsregister, et hjernesvulstregister, og biodatabanker med alle svulster. Gjennom nettbaserte nettverksmøter i multidisiplinære team vil behandling bli drøftet og det vil bli utviklet protokoller for biopsi og transport av levende celler.
Veien videre
Neste fase vil være å få på plass et senter som også kan ha avansert analyseutstyr som kan ta imot levende celler, dyrke disse i små komplette miljøer hvor den personlige profileringen av svulsten og pasienten er ivaretatt, og så utsette hundrevis av små kreftsvulster for behandling med et utvalg av medikamenter i forskjellige doser for å analysere effekten av de forskjellige medikamentene. Pr. i dag er dette noe som må gjennomføres i samarbeid med et spesielt kompetansemiljø i Luxembourg som prof. Rolf Bjerkvig er en del av. Bjerkvig er en av verdens mest kompetente innenfor fagområdet og er en sentral skikkelse i initiativet for å få på plass et Norsk Hjernekreftsenter sammen med behandlere og forskere som er kjente og kjære blant mange pasienter. Einar Vik-Mo og Petter Brandal er to av de andre som er med i kjernen av arbeidet.
Fra Hjernesvulstforeningen er det Nina Jensen som holder i trådene og også jobber hardt opp mot investorer for å få de med på laget. Et slikt senter vil koste en del penger, det er ikke til å legge skjul på at det trengs om lag 100 millioner til å starte opp et komplett senter. Som en del av høstens budsjettforhandlinger har Hjernesvulstforeningen anmodet om at dette blir tatt opp som en naturlig påplussing av helsebudsjettet for 2021. Disse forhandlingene er nå løftet til partiledernivå og det er ikke mulig å mene noe om hvor store sjansene er for å få inn dette i neste års budsjett. Vi vet av erfaring at Bent Høie er en tilhenger av nettverkstankegangen og har vært en god støttespiller for etableringen av Parkinsonnet i Norge. Det er lov å håpe at vår dyktige helseminister får til å legge inn noe i potten til Norsk Hjernekreftsenter, også. For de som jobber med hjernesvulstpasientene til daglig er det ikke tvil, dette er en kritisk suksessfaktor for et paradigmeskifte innenfor området. Kostnadene til bedre behandling er kanskje litt større enn dagens behandling, men i dag er det mye av kostnadene som går til uvirksom behandling. Uvirksom behandling som kanskje gjør pasientens liv dårligere i verste fall. Den dyreste behandling er uansett den som ikke nytter, det kan det ikke være uenighet om.
Illustrasjonsfoto: Colourbox
Nøtteknekkere
Når det gjelder detaljene rundt analyseutstyr og de tekniske kravene som skal dekkes, er det umulig å si noe om dette på nåværende tidspunkt. Mye er unntatt offentlighet i de presentasjonene som gis, av forskjellige årsaker. Innenfor legemiddelindustrien er det naturlig nok vanlig å holde kortene tett inntil brystet, det samme når det gjelder utstyr som utvikles og skal patenteres. De som har fått sett resultatene av de første forsøkene med dette avanserte personlige profileringsutstyret er naturlig nok svært entusiastiske og det smitter over på de av oss i Hjernesvulstforeningen som får innsikt i det. Nøtteknekkerne jobber på og knekker nøtter, men det koster penger. Både lønninger til de som jobber med det, kostnader til en spesiell transport av levende celler i løpet av få timer for å få de frem til laboratoriet og annet beløper seg fort til millioner. Som et mulig område å tjene penger innenfor i fremtiden, vil dette også være en god investering i utstyr som kan brukes til å selge tjenester til våre naboland. Som med IMPRESS er det nødvendig med samarbeid. Glioblastomer er ikke de eneste høygradige gliomene, anaplastiske astrocytomer og oligodendrogliomer er heller ikke å spøke med, for å nevne noen. Jo sjeldnere de er, jo viktigere er det med samarbeidet. Løsningen ligger i at vi alle trekker i samme retning. Det er bare 0,6 promille av jordens befolkning som har norsk som morsmål, vi kan ikke forvente at alle nøtter knekkes av en fra Gjøvik, Søgne, Straumsnes eller Bjørnevatn.
De primære hjernesvulstene som i dag er klassifisert i 17 grupper vil kanskje i fremtiden bli til 18–20 grupper og mer enn 200 forskjellige diagnoser. Denne samlingen av milliarder av hjerneceller i sitt nevronale nettverk som til sammen utgjør knappe 1,5 kilo hos voksne er vårt eneste uerstattelige organ. Sykdommer i denne komplekse kroppsdelen er langt på vei fortsatt gåtefullt. Partikkelstråling som i Norge vil være protonstråling når de to sentrene åpner for behandling om ikke så altfor lang tid vil neppe være en mirakelkur, til det er hjernesvulstene for mangeartede. Protonstråling er en «gammel» behand-
lingsform, og kan ha stor effekt på pasientenes liv etter behandling da protonstrålingen leveres med størst effekt i selve svulsten og stråler langt mindre til omgivelsene enn fotonstråling. Den såkalte Braggtoppen ved protonstråling kan programmeres til å ramme svulsten, og ikke omkringliggende vev og kritiske funksjoner. Dette er spesielt nyttig og viktig ved behandling av barn og svulster som ligger nær f.eks. hjernestammen.
Glioblastomer sentralt
Til tross for at protonstråling er en gammel behandlingsform med mye erfaring fra i utlandet, er det et stort potensial for ny kunnskap om nye teknikker ved bruken og kombinasjon med kjemoterapi og andre medikamenter som kan gjøre svulstene mer mottakelige for strålebehandlingen. Dette gjelder også for ordinær fotonstråling og stereotaktisk stråling med gammakniv. Såkalt «repurposing» av medikamenter (bruk av anerkjente medikamenter til nye indikasjoner) kan være viktig i bekjempelsen av hjernesvulster, sammen med nyutvikling basert på grunnforskning og gode kliniske studier. Forskning på hjernesvulster foregår tilknyttet universitetssykehusene i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø, i tillegg til en mengde lokasjoner over hele verden. Primært rettes forskningen mot glioblastomer, siden dette er den diagnosen med lavest overlevelsesgrad og forholdsvis stort antall pasienter som kan inkluderes i studiene. Behovet for forskning på andre diagnoser med lavere antall pasienter er imidlertid like stort. Med dagens behandlingsformer er det dessverre slik at disse primært dreper de snilleste av kreftcellene i mange tilfeller, og etterlater de mest aggressive cellene igjen med full tilførsel av oksygen og næringsstoffer, slik at disse fritt får utvikle seg over tid. Det er derfor vi ser mange som f.eks. starter med lavgradig astrocytom som etter hvert viser seg aggressive og blir til høygradige gliomer som etter hvert slutter å reagere på Temozolomid og medfører døden.
For å øke antallet behandlingsmuligheter som kan dekke opp det store spennet av diagnoser som finnes i 17 grupper, slik vi kjenner de i dag, er det nødvendig med en stor grad av variasjon og bredde i grunn- og klinisk forskning. Mange av hjernesvulstdiagnosene er også sjeldne diagnoser som krever tidvis komplisert oppfølging som en kombinasjon av flere eller deler av etablerte pasientforløp. Sjeldne diagnoser har i dag en naturlig tilhørighet under den etablerte kompetansetjenesten som har flere kompetansesenter som har tildelt diagnoser som er naturlig sammenhørende. Når det gjelder sjeldne hjernesvulster så er det vanskelig å se for seg at dette er et område som vil kunne innplasseres i et allerede eksisterende kompetansesenter. Norsk Hjernekreftsenter må bli dette kompetansesenteret.
Koordinering og samhandling
Behovet for å etablere et tilbud til pasientene som representerer et senter for innovativ forskning og behandling, førsteklasses praktisering av dagens standardiserte behandlingsmuligheter og ikke minst utdanning av nye spesialister er ubestridt. Det krever ingen analyse i seg selv for å komme frem til at koordinering og samhandling av denne innsatsen vil skape et potensial for bedre ressursutnyttelse og økte muligheter for gjennomføring av kliniske studier med bredere deltakelse enn det som er mulig i dag. Etablering av et «center of excellence» for hjernekreft som også har tillagt ansvar for andre intrakranielle lesjoner vil muliggjøre å støtte nevrologer, fastleger og andre som i dag har det primære ansvaret i spesialist- og primærhelsetjenesten for oppfølgingen som skjer utenfor universitetssykehusene.
Anbefalte tiltak fra Hjernesvulstforeningen blir da som følger: Norsk Hjernekreftsenter etableres og utstyr beregnet på bredspektret analyse og utprøving av medikamenter på vevsprøver anskaffes og settes i drift. Et eget brukerutvalg etableres for hjernekreftsenteret. Senteret gis status som kompetansesenter for sjeldne intrakranielle lesjoner som også innebærer de som tradisjonelt ikke regnes som hjernekreft. Alle hjernesvulster omfattes av et norsk hjernesvulstregister. Biodatabanker opprettes med vevsprøver fra samtlige hjernesvulster som behandles kirurgisk.