Behandling

CAR-T – dyrt, spennende og en mulig løsning?

Rolf J. Ledal

Bak forkortelsen CAR-T skjuler det seg et delvis forståelig begrep: Chimeric antigen receptor T-cell, eller på norsk kimær antigen-reseptor T-celle. T-celler er en type hvit blodcelle som hører til lymfocyttene.

Illustrasjon: Colourbox

T-cellene er ansvarlige for den cellulære immuniteten, altså den immuniteten som formidles av immunsystemets celler. T-cellenes antigenreseptorer gjenkjenner antigener på en helt annen måte enn B-cellenes antigenreseptorer. Virkningsmekanismene er også forskjellige. Det er tre ulike hovedtyper T-celler:

  • cytotoksiske T-celler (Tc-celler)

  • T-hjelperceller (Th-celler)

  • regulatoriske T-celler (Treg-celler)

I motsetning til B-cellene, kan ikke antigenstimulerte T-celler masseprodusere og frigjøre sine antigenreseptorer i form av antistoffer. Tc-cellene utvikler seg i stedet til cytotoksiske celler, som er i stand til å drepe for eksempel virusinfiserte celler. Denne immuniteten kan ikke overføres med serum eller vevsvæske alene, men krever tilstedeværelse av de aktiverte Tc-cellene, og kalles derfor cellebundet immunitet. B-celler er en annen type hvit blodcelle som tilhører lymfocyttene. B-cellene er ansvarlige for den såkalte humorale immunitet, det vil si den immuniteten som formidles av antistoffer.

Vaktmesterceller

For de som husker Trond Viggo Torgersens populærvitenskapelige fremstilling av kroppen for noen tiår siden, så er det altså «vaktmesterceller» vi snakker om med B- og T-celler. De er de som rydder opp i infeksjoner som oppstår der hvor virus og bakterier finner seg et smutthull i kroppen vår, og biter seg fast. B-cellene er de ordinære vaktmestercellene som virker gjennom å bygge antistoffer, mens T-cellene er de som må inn og gjøre jobben når det er nødvendig å rydde opp på cellenivå. Dette er langt på vei forståelig, men når vi blander inn «kimær», så blir det straks vanskeligere. Dette er ikke et ord i norsk dagligtale, og de færreste går vel rundt å bruker et slikt ord som skriver seg fra gammel tid med mytiske skikkelser. Kimæren er et fabelvesen fra gresk mytologi, vanligvis framstilt som et ildsprutende uhyre som var en tredel løve (hode og kropp), en tredel geit (rygg) og en tredel drage eller slange (hale). Ifølge sagn fra gresk oldtid ble Kimæren drept av Bellerofon, sønnesønn av Sisyfos. Dagens kimærer er i medisinen ikke ildsprutende eller med giftige haler. Kimærer er individer som har i seg fremmed vev, enten fra sin egen eller fra en annen dyreart. Et menneske som har fått et transplantat av for eksempel benmargsceller, vil således være en kimære.

Dyr behandling

Teknologien er altså allerede kommet et godt stykke på vei når det gjelder blodkreft. Der er det også kommet gode teknikker for å behandle pasienter med spesialisert medisin basert på pasientens eget blod, som blir endret og satt i en posisjon hvor det gjennom dyrking av T-celler gis en sterk virkning på cellenivå, for å drepe kreftcellene. Slike behandlinger er dessverre kun mulig å lage for den enkelte pasient, og kostnaden ved en slik behandling blir derfor også svært høy. Det fra USA hentet tall som viser at en enkelt pasients liv kan reddes ved slik behandling for en kostnad på ca. fire millioner kroner. Det er en høy pris, men det er viktig å huske på at dette gir håp om at det ikke vil være nødvendig med videre behandling i årene som kommer og at pasienten blir frisk og kan arbeide og således blir en stor bidragsyter til velferdssamfunnet.

For hjernekreft er det ikke kommet så langt at det er aktuelt med noen kliniske studier i Norge, men det er i USA og Kina gjennomført, planlagt og pågående studier med slik teknologi når det gjelder hjernekreft hos både barn og voksne. Glioblastom, ependymom og diffus ponsgliom er blant de diagnosene det prøves ut på. Diagnoser som er alvorlige og kan være svært vanskelig å få gitt effektiv behandling. Det store spørsmålet er vel om hvor god effekt slik behandling har og om det er mulig å erstatte operative inngrep, stråling og cellegift ved å gi CAR-T som førstelinjes behandling, og om det er mulig å få ned kostnaden slik at det er mulig å få dette finansiert innenfor norsk og andre nasjoners offentlige helsetjenester. Vi vet at det med dagens system, så er det et tak for kostnader til behandling som er knyttet til et kortere perspektiv. Det er jo for de fleste umulig å helbrede slike sykdommer. Det handler om å gi pasienten flere leveår med akseptabel livskvalitet, innenfor en årlig kostnad som nok nærmer seg en million kroner pr. år, om noen år.

Kliniske studier

Pr. i dag tror vi at grensen ligger på ca. 850 000,–, men det er hemmelige prisforhandlinger så vi vet ikke med sikkerhet. For f.eks. en pasient med anaplastisk astrocytom med flere operasjoner, strålebehandlinger og gjentatte cellegiftkurer kan man undres over om totalkostnaden for behandling over år blir minst like høy. Dette er jo en diagnose som primært melder seg mellom 30–50 år, og hvor pasienten normalt sett er i arbeid og oppfyller sin del av samfunnskontrakten med å yte, fremfor å nyte godt av velferdstilbudene. Selv om et liv skal være like viktig og like mye verdt uansett alder, så er det noen som må regne på dette og se om det ikke er mulig å ha forskjeller i tilbudet avhengig av alder på pasienten. Tap av livskvalitet er også normalt større hos yngre pasienter enn den somrammes av alvorlig sykdom i 90-årsalderen.

Hva skal så til for å få slike kliniske studier til Norge? Som en del av en klinisk studie som gjennomføres ved Oslo universitetssykehus er det høsten 2020 behandlet pasienter med blodkreft. Pasientene skal ha vært gjennom to til fire tidligere behandlinger tidligere og hatt sykdomsprogresjon innenfor 60 dager etter siste behandling. De første pasientene som er trukket ut til å få den nye formen for immunterapi, fikk behandlingen i uke 44. Pasientene behandles med medikamentet «idecabtagene vicleucel» (ide-cell/bb2121). Studien er global og såkalt «open label». To tredeler av pasientene skal få CAR-T-behandling. En tredel får standard behandling. Effektene av behandling i sen linje er bedre enn alt annet som er tilgjengelig av behandling. Som med alle andre behandlinger er det forventet at det vil fungere bedre i en tidligere behandlingslinje. Det er et klart potensial for at dette kan brukes for å kurere pasienter. Når det gis sent i forløpet, kurerer det ikke, men en har håp om at dette kan skje i tidlig linje.

ACT-senteret

Behandlingen som gis er én dose og en kort fase med potensielle bivirkninger, og er altså ekstremt effektiv for mange. Problemet er altså at det er et kommersielt produkt som koster svært mye sammenlignet med andre medikamenter. I det offentlige brukes celleterapi bare på barn med akutt uhelbredelig blodkreft. Av disse blir nå to av tre helt friske. Kreftforeningen har gått inn med midler og sørger for at pasienter fra hele landet får banebrytende, livreddende behandling ved et nytt nasjonalt senter for avansert celleterapi. Ved det nye senteret, som får navnet ACT, vil forskerne få ned pris og ventetid på slike revolusjonerende produkter. Dessuten vil de utvikle celleprodukter til behandling av mange flere krefttyper. Her er det altså håp om at det vil komme kliniske studier som også vil omfatte pasienter med hjernekreft.

Fremtidsvyer og håp

En dag er det kanskje et håp om at de mest alvorlige hjernekreftdiagnosene kan behandles med én injeksjon, og få uker etter så er pasienten helt frisk. Før det kan skje, så må livet til en mor eller far, midt i livet med barn, boliggjeld og alt det som hører livet til, bli ansett like mye verdt og like viktig som barn med akutt uhelbredelig blodkreft. Der er vi ikke i dag. Legene må si nei til voksne pasienter som har akkurat samme retten til best mulig helse og livskvalitet. Håpet om nye behandlingsmetoder og vurdering av disse er også koblet opp mot evalueringen av Nye metoder som system. Kanskje ser vi av rapporten fra evalueringen som forhåpentligvis kommer før årsskiftet at det er noen klare anbefalinger om å forbedre dagens system. Også der må vi leve i håpet. Avslutningsvis er det vel bare å nevne at om den sittende regjeringen ikke blir å fortsette etter høstens valg, så er det lurt å legge inn store bevilgninger til CAR-T i statsbudsjettet for 2022. Enten så får de gleden av å vise at de satser på den nye virkeligheten og fortsette med det gode arbeidet, eller så får de gleden av å sitte i opposisjon og fortsette med det gode arbeidet. Først må de bare få med seg regjeringens støtteparti(er) på at 400 milliarder kroner ekstra til Nasjonal Transportplan ikke er viktig å prioritere, men at noen milliarder til CAR-T er en kritisk suksessfaktor for et fullverdig behandlingstilbud. Stortinget setter rammene for virksomheten i spesialisthelsetjenesten, slå hælene sammen og sett i marsj mot fremtiden!